рескриптинг в схема-терапии

РЕСКРИПТИНГ в схема-терапии
Всем доброго дня! Поговорим про рескриптинг – инструмент психотерапии, который становится всё более знаменитым из-за своего немного волшебного процесса и, порой, волшебного результата. (И, конечно, из-за того, что копятся научные данные, подтверждающие эффективность рескриптинга). 

ЧТО ТЫ ТАКОЕ?

В настоящее время рескриптинг широко применяется в КПТ и в Схема-терапии (дальше – СТ). Этот текст будет, по большей части, посвящён рескриптингу именно в СТ – там есть свои особые нюансы.
Прежде, чем вы погрузитесь в чтение, предлагаю упростить вам и мне задачу – посмотрите прекрасный ролик от Центра когнитивной терапии. Ролик длится всего 5 минут, и вы узнаете из него самое главное (можно дальше и не читать). Смотрим:

Итак, что есть рескриптинг? Это эмоционально-фокусированная техника психотерапии, в ходе которой человек в воображении представляет / вспоминает какой-то эпизод своей жизни (кстати, не всегда прошлой, можно и в настоящем / будущем колдовать) и меняет его сценарий так, чтобы ему по итогу стало хорошо. Вот такое объяснение, если просто. Если чуть сложнее – в СТ главной задачей рескриптинга является удовлетворение психологических потребностей Уязвимого Ребёнка клиента (так называется один из режимов СТ).
Например, в ролике мы видели Марину, на которую в детстве кричал отец. Главная потребность, которая тогда была не удовлетворена – это потребность в защите и безопасности (ещё ей были нужны похвала, поддержка, одобрение). Мы должны построить сценарий рескриптинга так, чтобы Марину кто-то защитил, успокоил, сказал ей, что она замечательная девочка. Вот тут у нас интересная развилка между КПТ и СТ.
Отличительной особенностью СТ является то, что первые рескриптинги делаются почти полностью силами терапевта. Что это значит? Клиента просят закрыть глаза, начать описывать ситуацию, в которой нужно что-то изменить (эмоционально)… А дальше – терапевт сам «появляется» в ситуации (чаще всего – вместе со взрослым клиентом) и сам начинает делать то, что считает правильным. Он может не спрашивать у клиента – что бы ты хотел_а сделать? Он делает сам. Например, говорит: «Представь, что сейчас я подхожу к отцу, беру его за руку и говорю: «Не смей поднимать руку на Марину! Я не позволю тебе больше обижать её!». И так далее.
Почему так? Прежде всего, СТ возникла для терапии людей с расстройством личности. К сожалению, в начале терапии здесь режим Здорового Взрослого либо отсутствует, либо очень мал. Если с самого начала отдать руль клиенту с расстройством личности в рескриптинге, он просто не будет знать, что делать (часто в опыте нет никаких примеров здорового взрослого поведения, только разные формы насилия). Поэтому в начале роль Здорового Взрослого берёт на себя терапевт.
Во-вторых, рескриптинг предполагает приличное погружение в эмоции. Клиент проживает новый эмоциональный опыт – и лучше бы ему не пытаться в этот момент думать и контролировать что-то. Это активирует префронтальную кору головного мозга (она, в т.ч., отвечает за планирование и контроль), а в рескриптинге это не даст хорошо прочувствовать то, что происходит. Эффективность снизится.
По мере того, как Здоровый Взрослый клиента становится крепким (видит примеры поведения терапевта и т.п.), мы можем отдавать руль ему. На самом деле, клиенты зачастую лучше психологов знают, что им нужно в той или иной ситуации (кто может быть лучшим экспертом по нашим чувствам и потребностям, если не мы сами?). И со временем доверие к этому своему знанию растёт, и способность воплотить его в действии тоже.
Ещё есть вариант, где роль помогающей фигуры (= здорового взрослого, который удовлетворяет психологические потребности) играет кто-то третий – реальный человек из жизни клиента или герой книги / фильма и т.д. Частенько мы с клиентами создаём целые команды поддержки в воображении – там и Здоровый Взрослый клиента, и психолог, и феи крёстные, и вампиры (некоторым они очень нужны в качестве защитников, знаете ли) и тп.
Рескриптинг – это одна из самых эмоционально затратных техник, как для клиента, так и для психолога. Тут нет никакого рецепта – мы не знаем до конца, какое «переписывание сценария» даст нужный эффект. На обучении по СТ (я училась в Московском институте схема-терапии) мы с коллегами мучили наших преподавателей тысячей одинаковых вопросов типа: «А как делать в этой ситуации? А если родитель клиента делает вот так? А если там вот такое насилие?». И на всё это нам отвечали потрясающей фразой – голосуйте сердцем. Что бы сделал Здоровый Взрослый, увидев, что ребёнок проживает такое? Рескриптинг делается на уровне чувств, и именно им должны доверять клиент и психолог во время работы (и не только).

Маленькие важности:
рескриптинг лучше делать с закрытыми глазами (так легче погрузиться в эмоциональные переживания и прожить новый эмоциональный опыт удовлетворения потребностей);
нет необходимости заново проживать тяжёлую часть травмирующей ситуации – можно начать переписывать воспоминание с любой точки (даже до её начала – не дать плохому случиться в принципе). В этом прелесть рескриптинга по сравнению с экспозицией при работе с травмой – там приходится проживать ситуацию заново, что многим слишком сложно, отсюда высокий процент покидающих терапию;
важно, чтобы уровень эмоционального дискомфорта клиента во время рескриптинга оставался в окне толерантности – то есть, был примерно на 6-7 баллов из 10;
в идеале до и после рескриптинга делается какая-то техника на заземление, успокоение («безопасное место», дыхательные практики и т.д.);
важно после рескриптинга его «когнитивно переработать», проанализировать, обсудить;
большой плюс рескриптинга – его можно переделывать сколько угодно раз, пока результат не будет удовлетворять клиента.

КАК ЭТО РАБОТАЕТ? (Нейробиологическая часть + исследования эффективности)

Как и многое в психотерапии, до конца объяснить, что там такого происходит на уровне мозга во время рескриптинга, наука пока не может. Но кое-что она поняла.

1. Воображение и восприятие реального предмета или картинки вызывают активацию сходных нейронных ансамблей (Ganis et al., 2004). Что это значит? Что мозг почти не видит разницы между реальным и воображаемым. Ну, конечно, видит, но ощущения всё равно похожие. Этим и пользуется рескриптинг – он не может изменить объективного прошлого, но может дать прожить новый эмоциональный опыт, как будто он происходил в реальности. И вот тут нам на помощь приходит…

2. Реконсолидация памяти. Это такой процесс, когда старые воспоминания обновляются, если очень грубо. Если вы хотите увидеть много сложных слов про то, как на уровне нейрохимии / биологии это всё выглядит – этой статьи в википедии будет, имхо, достаточно (и очень сложно).
Как выглядит процесс реконсолидации воспоминания?
1. Сначала нужно как следует активировать нейроны, связанные с изначальным травмирующим воспоминанием. Именно для этого мы, садисты-психологи, просим клиента описывать детали воспоминания (кто во что одет, где происходит сцена, звуки и запахи и тд) и сосредотачиваться на своих чувствах. Чем больше деталей мы припомним, тем лучше активируем старую нейронную сеть. Кстати, этот этап уже сам по себе терапевтичен, потому что представляет собой экспозицию (клиент снова проживает болезненный опыт, которого обычно избегает, его психика учится выдерживать этот опыт непривычно долгое время, в результате может снижаться интенсивность чувств).
2. Затем мозг понимает, что информацию пора обновить – вон у нас сколько всего нового. Клиент сидит тут в безопасности (а не в своём прошлом аду), мы активно меняем сценарий воспоминания на более положительный. Это называется дестабилизацией памяти. Тут необходимо, чтобы клиент был способен удерживать «двойной фокус внимания» – с одной стороны, контактировать с болезненным воспоминанием в воображении, с другой – осознавать, что здесь и сейчас он находится в безопасности, что он уже взрослый и рядом с ним поддерживающий специалист.
3. Мы «присоединяем» к старому воспоминания новые элементы опыта (меня защитили, меня любят, я хорошая…) – буквально, к старым нейронам присоединяются новые (между ними образуются новые синаптические связи). Появляются новые убеждения и чувства - благодаря новому позитивному сценарию. В конце мы также просим клиента как можно подробнее описать детали финальной приятной сцены рескриптинга, просим сосредоточиться на эмоциях. Трансформированное воспоминание готово (=готовы новые нейронные связи (но их ещё нужно закреплять)).

Это пока всё, что мы примерно знаем о нейробиологической основе рескриптинга. А теперь давайте пройдёмся по исследованиям, в которых показана его эффективность.
1. Мета-анализ эффективности рескриптинга (Morina, Lancee, Arntz, 2017) показал, что рескриптинг эффективен при: ПТСР, социальном тревожном расстройстве, дисморфофобии, депрессии, нервной булимии, ОКР.
2. Исследование (РКИ) (Katrina L Boterhoven de Haan et al., 2020) показало, что рескриптинги и EMDR одинаково эффективны для терапии кПТСР (травмы привязанности). Обнаружено, что эти методы снижают выраженность депрессивной и диссоциативной симптоматики при кПТСР.
3. Добавление рексриптинга к экспозиционной терапии ПТСР (Arntz, 2007) позволяет достичь меньшего дропаута (досрочного выхода из психотерапии) (25%), чем при обычной экспозиции (51%), что, похоже, говорит о том, что людям легче переносить рескриптинг, нежели чистую экспозицию. Помимо этого, комбинация рескриптинг + экспозиция показала снижение внешних проявлений гнева, враждебности и чувства вины.
4. Рескриптинги эффективны при сложном ПТСР и депрессии у беженцев (после военных действий) (Arntz et al., 2013).
5. Начали изучать эффективность рескриптингов для работы с ночными кошмарами при ПТСР (Marzia Albanese, et al., 2022).
Если же говорить о схема-терапии в целом (рескриптинг – один из её инструментов) – исследований этого направления психотерапии очень много. Желающим предлагаю почитать статью Московского института схема-терапии.

А ЕСЛИ Я НИЧЕГО НЕ ПОМНЮ ИЗ СВОЕГО ДЕТСТВА?

На данный момент, психотерапия придумала множество вариаций рескриптингов и подобных ему упражнений в воображении. Поэтому для каждого здесь найдётся что-то подходящее.
Как можно «попасть в рескриптинг»:
* пункты 1-6 – из книги «Контекстуальная схематерапия. Интегративный подход к расстройствам личности, межличностных отношений и эмоциональной регуляции» (Стивенс Брюс А., Редигер Экхард) с.202-203.

1. Из эмоционально активированного состояния. Например, на сессии клиент рассказывает о сильной тревоге в недавней ситуации, и уже частично ощущает её прямо сейчас. Это и есть активированное состояние. Мы можем «брать» его для поиска травматического воспоминания, где что-то похожее ощущалось впервые или очень ярко в прошлом (в идеале – до 12 лет). Для этого используется техника «аффективный мост» (клиента просят закрыть глаза, сосредоточиться на эмоциях и телесных ощущениях, которые сейчас испытывает, и позволить памяти подрейфовать по прошлому, показывая воспоминания, связанные с этими чувствами, ощущениями).
2. Из конкретных воспоминаний, критических эпизодов прошлого, если клиент их помнит. Мы можем составлять список таких воспоминаний и постепенно «рескриптить» их все от наименее дискомфортного к самому дискомфортному (уровень дискомфорта можно оценивать по 10-балльной шкале).
3. Из повседневной жизни в детстве – можем начинать с обычного дня, где было относительно безопасно (например, «утром иду в школу», «гуляю во дворе»). Постепенно из этого безопасного пространства двигаемся к более трудным воспоминаниям.
4. Из особых событий в детстве (так можно исследовать атмосферу дома во время каникул, праздников…).
5. От эмоций и воспоминаний при просмотре детских фотографий / видео-записей.
6. Представляя облик родителей «когда вам было 4 года…» (или любой другой возраст).
7. Наверняка, до меня этот вариант уже изобрели, но я о таком не читала (потому не знаю, на кого сослаться) – с некоторыми клиентами, у кого «жесть» была хронической с самого рождения, мы начинаем рескриптинг собственно с дня рождения. «Появляемся» прямо в роддоме и с первых секунд жизни берём на себя заботу о маленьком человеке (иногда помогаем родителям, иногда вообще забираем ребёнка в безопасное место и воспитываем его там сами – в воображении, конечно). Потом идём постепенно по знаковым событиям и там помогаем тоже.
* Естественно, человек не помнит себя в роддоме в день рождения – для рескриптинга ок, если образ будет соткан из обрывочных знаний, полученных от родителей / фотографий, и предположений / фантазий (это тоже активирует старые нейронные сети, связанные с травматическим опытом).

СДЕЛАЙ САМ

Ну и, наконец, для самых озорных и упоротых – инструкция для самостоятельного рескриптинга. Она отличается от того, как проходит рескриптинг в кабинете у психотерапевта (мы не делаем записи по ходу рескриптинга), но суть та же.
!!! Пожалуйста, не берите для этой работы воспоминания с какими-либо формами насилия! Никакого насилия! Берите что-то максимально лёгкое и нежное (вызывающее дискомфорт, максимум, на 2-5 баллов). С остальным – к терапевту, даже если вы – опытный терапевт.
Инструкция (почти дословно) скопирована из книги «Практика схема-терапии. Взгляд изнутри. Рабочая тетрадь для терапевтов с заданиями для самостоятельной работы и саморефлексии» (Джоан М. Фаррел, Ида А. Шоу) с.374-375.

1. Закройте глаза и вызовите в своём воображении образ Безопасного Места. Постарайтесь удерживать этот образ в воображении. Если у вас возникнет какая-либо неприятная эмоция, вы всегда можете вернуться в своё Безопасное Место. (Безопасное Место – это любой образ, который у вас ассоциируется со спокойствием, комфортом – там, где вы реально были или бываете, или воображаемое место).
2. Вернитесь в своих мыслях к моменту в детстве, когда вы оказались в ситуации, когда вы остро нуждались в «Хорошем Родителе», но его не было рядом. Просто сосредоточьтесь на воспоминании о ситуации, когда вы действительно испытывали потребность в Хорошем Родителе, который помог бы вам в трудную минуту. Постарайтесь полностью погрузиться в это воспоминание и как можно ярче представить ситуацию, связанную с этим воспоминанием. Сосредоточьтесь на чувствах, которые вы испытываете, и на возникающих у вас потребностях (в чём вы нуждались?). Почувствуйте себя маленьким ребёнком, которым вы были тогда.
3. Теперь напишите о своём воспоминании. Кто был рядом с вами в той ситуации, сколько лет вам было тогда, где это происходило и т.п.? Какие потребности у вас возникали тогда? Какие чувства вы испытывали?
4. Какой месседж (послание) в этом опыте вы получили о самом себе, своих потребностях и своих чувствах? (Например, «ты не важна», «ты не имеешь права плакать»…).
5. Перепишите этот опыт с точки зрения того, что «должно было бы случиться» - опыт, в котором ваши потребности были удовлетворены надлежащим образом.
6. Превратите написанный вами текст в образ. Усядьтесь поудобнее, закройте глаза, сделайте несколько глубоких вдохов / выдохов, а затем нарисуйте в своём воображении картину своего нового опыта: место, в котором вы находились, как вы выглядели, и представьте это рескриптированное воспоминание в виде видеоклипа, воспроизводящегося у вас в голове.
7. Придумайте, как запомнить этот короткий видеоклип, чтобы вы могли воспроизводить его в будущем. Например, присвойте ему какое-то название.
8. Идентифицируйте новый месседж (послание) – о самом себе, об окружающем мире, о других людях, - который вы получили в этом новом позитивном опыте, только что созданном вами в воображении.

На этом всё, друзья. Спасибо за внимание. Всем добра и всяческого здоровья!